Avaliação da biópsia percutânea por agulha grossa com propulsor automático na propeudêutica de lesões palpáveis e não-palpáveis da mama / Strategies for reducing breast cancer mortality rate in Brazil based on low cost-effectiveness scientific evidence

Avaliar a acurácia diagnóstica da biópsia percutânea por agulha grossa na investigação de lesões palpáveis e não-palpáveis da mama guiada por ultrassonografia, em comparação à biópsia excisional. Métodos: No princípio de Janeiro de 2002 a setembro de 2003, 202 pacientes atendidas no ambulatório de Mastologia da UNIFESP-EPM que apresentavam nódulos mamários foram slecionadas para o estudo. Dentre as 202 pacientes, 79 apresentavam nódulos palpáveis de mama e foram submetidas à biópsia percutânea baseada nos achados clínicos, enquanto 123 pacientes com lesões não-palpáveis, porém observadas através da ultrassonografia tiveram suas biópsias dirigidas por este método. A biópsia excisional foi realizada em 172 pacientes, realizando-se a correlação histopatológica entre os dois métodos de investigação. Resultados: A biópsia percutânea por agulha grossa apresentou sensibilidade de 94,94%, especificidade de 98,63%, valor preditivo positivo de 98,94% e valor preditivo negativo de 93,50%. Em 76 casos de nódulos palpáveis submetidos à exérese cirúrgica, o método apresentou sensibilidade de 98,30%, especificidade de 94,4%, valor preditivo positivo de 98,30% e valor preditivo negativo de 94,4%. Quando guiada por ultrassonografia e realizada biópsia excisional, os achados de sensibilidade e especificidade foram 90,24% e 100%, enquanto os valores preditivo positivo e negativo foram 90,24% e 100%, respectivamente. A acurácia do método foi de 95,8% para lesões não-palpáveis guiadas por ultrassonografia e 97,4% em nódulos palpáveis de mama. Conclusões: A biópsia percutânea por agulha grossa é um método de grande valor na obtenção de fragmentos de tecido para diagnóstico histopatológico de nódulos de mama, com boa acurácia, sensibilidade e especificidade tanto em lesões palpáveis quanto nã0-palpáveis de mama guiadas por ultrassonografia.

Evaluating large core biopsy diagnostic accuracy on palpable and non-palpable mammary nodules investigation guided by ultrasonography, in comparison to excisional biopsy. Methods: In the period between January 2002 and September 2003, 202 patients attended at Mastology Ambulatory of UNIFESP-EPM presenting mammary nodules were selected to this study. Amongst these 202 patients, 79 presented palpable mammary nodules and had been submitted to clinical examination biopsy, while 123 patients with non-palpable injuries, but observed through ultrasonography, had their biopsies guided by this method. Injury exeresis was proposed after anatomopathological result of tissue fragments. Exeresis was applied in 172 patients, allowing the histopathological correlation between the two methods of investigation. Results: Large core biopsy presented sensitivity of 94.94%, specificity of 98.63%, positive predictive value of 98.94% and negative predictive value of 93.50%. In 76 cases with palpable nodules submitted to excision, the method had sensitivity of 98.30%, specificity of 94.40%, positive predictive value of 98.30% and negative predictive value of 94.40%. When guided by ultrasonography and related to excisional biopsy finding, the sensibility and specificity were 90.24% and 100%, while the positive and negative predictive values were 100% and 93.22%, respectively. Accuracy of method was 95.80% on biopsies of non-palpable injuries guided by ultrasonography, and 97.4% on palpable mammary nodules. Conclusions: Large core biopsy is a method of great value in obtaining tissue fragments used in histopathological diagnosis of mammary nodules with good accuracy, sensitivity and specificity to either palpable and non-palpable nodules, guiding the procedure by ultrasonography.

Prevalence of c-myc expression in breast lesions associated with microcalcifications detected by routine mammography / Expressão de c-myc em lesões mamárias associadas a microcalcificações detectadas por mamografia de rotina

CONTEXT AND OBJECTIVE: Genetic abnormalities in cell proliferation-regulating genes have been described in premalignant lesions. The aims here were to evaluate c-myc protein expression in non-palpable breast lesions associated with microcalcifications, detected by screening mammography, and to compare these results with histopathological, clinical and epidemiological variables. DESIGN AND SETTING: Analytical cross-sectional study, with retrospective data collection, in a university hospital in São Paulo. METHODS: Seventy-nine female patients who underwent routine mammography between 1998 and 2004 were studied. Lesions classified by the Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) as 4 or 5 underwent percutaneous biopsy using a large-core needle. Ninety-eight lesions were studied anatomopathologically. Paraffin blocks properly representing the lesions were selected for immunohistochemical analyses using the streptavidin-biotin-peroxidase technique with monoclonal mouse c-myc antibodies. RESULTS: Among the 98 lesions, 29 (29.6 percent) contained malignant neoplasia; 40 (40.8 percent) had a positive immunohistochemical reaction for c-myc. When the groups were divided between lesions without atypias versus atypical lesions plus malignant lesions, 31.03 percent of the 58 lesions without atypias were positive for c-myc and 55 percent of the 40 malignant and atypical lesions (P = 0.018). Comparing the atypical lesions with ductal carcinoma in situ versus the benign lesions without atypias, c-myc was present in 51.61 percent of the 31 atypical lesions and 31.03 percent of the benign lesions without atypias (P = 0.057). CONCLUSION: C-myc protein was more frequently expressed in atypical and malignant lesions than in benign lesions without atypias. C-myc expression correlated with the presence of atypias (P = 0.018).

CONTEXTO E OBJETIVO: Alterações nos genes reguladores da proliferação celular foram descritas em lesões pré-malignas. Os objetivos foram avaliar a expressão da proteína c-myc em biópsias de lesões mamárias não-palpáveis associadas a microcalcificações detectadas em mamografias de rastreamento e comparar estes resultados com as variáveis histopatológicas, clínicas e epidemiológicas. DESENHO E LOCAL: Estudo retrospectivo, em um hospital universitário em São Paulo. MÉTODOS: Setenta e nove pacientes do sexo feminino submetidas a mamografia de rotina de 1998 a 2004 foram estudadas. As lesões classificadas pelo sistema BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data) como 4 e 5 sofreram biópsias percutâneas com agulha grossa. Do ponto de vista anatomopatológico, foram estudadas 98 lesões. Os blocos com representação adequada para estudo imunoistoquímico com a técnica da estreptoavidina-biotina-peroxidase com o anticorpo monoclonal de camundongo c-myc foram incluídos. RESULTADOS: Das 98 lesões, 29 (29,6 por cento), continham neoplasia maligna; 40 (40,8 por cento) tiveram reação de imunoistoquímica positiva para o c-myc. Quando divididos os grupos em lesões sem atipia versus lesões atípicas mais lesões malignas, encontramos o c-myc positivo em 31,03 por cento das 58 lesões sem atipias e 55 por cento das 40 lesões atípicas e malignas (P = 0,018). Quando agrupamos as lesões atípicas com o carcinoma ductal in situ (CDIS) versus as lesões benignas sem atipias, observamos a presença do c-myc em 51,61 por cento das 31 lesões atípicas e 31,03 por cento das lesões benignas sem atipias (P = 0,057). CONCLUSÃO: A proteína c-myc está mais frequentemente expressa em lesões atípicas e malignas do que em lesões benignas sem atipia. A expressão do c-myc está correlacionada com a presença de atipia (P = 0,018).

Mastopatia diabética: um inusitado diagnóstico diferencial: relato de caso / Diabetic mastopathy: an unusual differential diagnosis: a case report

A mastopatia diabética acomete mulheres na pré-menopausa com diabetes mellitus tipo 1 de longa data. Seu diagnóstico é feito associando achados clínicos (espessamento ou nódulo mamário endurecidos, uni ou bilateral), radiológicos (aumento da densidade mamária), ultra-sonográficos (acentuada sombra acústica posterior) e histopatológicos (fibrose e infiltrado linfocítico perivascular e periductal). Pode simular carcinoma. Neste artigo relata-se um caso de paciente com mastopatia diabética.

Diabetic mastopathy affects premenopausal women with longstanding type 1 diabetes mellitus. The diagnosis is based on clinical findings (uni or bilateral hardened, palpable mass) associated with radiological (increase in breast density), sonographic (marked posterior acoustic shadowing), and histopathological (fibrosis and perivascular and periductal lymphocytic infiltration) findings. This disease may clinically simulate a breast carcinoma. The case of a patient with diabetic mastopathy is reported.

Acurácia diagnóstica da biópsia percutânea com agulha grossa orientada por estereotaxia nas lesões mamárias categoria BI-RADS® 4 / Diagnostic accuracy of stereotactic core-needle biopsy of non-palpable breast lesions categorized as BI-RADS® 4

OBJETIVO: avaliar a acurácia da biópsia com agulha grossa (BAG) orientada por estereotaxia nas lesões mamárias categoria BI-RADS® 4. MÉTODOS: realizou-se uma análise retrospectiva das lesões categoria BI-RADS® 4 que foram submetidas à BAG orientada por estereotaxia no período de junho de 1998 a junho de 2003. As pacientes com resultados benignos, mas com baixa suspeição à imagem radiográfica, foram orientadas a acompanhamento mamográfico. As pacientes com resultados malignos ou com lesões especiais (atipias e lesões papilíferas) foram submetidas ao tratamento padronizado. Aquelas com resultado benigno, mas que apresentavam imagem mamográfica de maior risco, foram encaminhadas para biópsia cirúrgica (BC). Foram considerados padrão-ouro (1) o acompanhamento radiográfico inalterado por, no mínimo, três anos daquelas lesões de baixa suspeição que resultaram benigno na BAG e (2) os resultados das biópsias cirúrgicas, quando essas foram realizadas (nas BAG cujos resultados foram malignos ou benignos com imagem de maior risco). Foram realizados os cálculos estatísticos de sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e negativo do método. RESULTADOS: das 118 lesões não palpáveis categoria BI-RADS® 4 submetidas à BAG orientada por estereotaxia, 27 casos correspondiam à doença maligna, 81 eram benignas e 10 eram lesões com atipia ou papilíferas. Para a análise estatística, foram selecionados 108 pacientes (excluídas as lesões com atipia e papilíferas). A sensibilidade da BAG foi de 87,1 por cento e a especificidade foi de 100 por cento. O valor preditivo positivo foi de 100 por cento e o negativo, de 95,1 por cento. A acurácia da BAG nessa casuística foi de 96,3 por cento. A taxa de falso-negativo foi de 3,7 por cento (4/108). A prevalência de diagnóstico de malignidade nas lesões BI-RADS® 4 nessa amostra foi de 29,7 por cento (31/118). CONCLUSÕES: a biópsia estereotáxica com agulha grossa mostrou-se uma alternativa segura à BC. Quando...

PURPOSE: to assess the accuracy (rate of correct predictions) of stereotactic core needle biopsy (CNB) of risk category BI-RADS® 4 breast lesions. METHODS: a retrospective analysis of category BI-RADS® 4 breast lesions that had been submitted to a stereotactic core-needle biopsy from June 1998 to June 2003. Patients with histological benign results consistent with the radiographic image were referred to mammographic follow-up. Patients with malign diagnosis and papillary lesions were submitted to standard specific treatment. Excisional biopsies were performed when results were benign, but in disagreement with the mammographic image. It was considered as a gold-standard attendance: (1) the mammographic follow-up of low suspicion lesions with benign results at CNB, which stayed unchanged for, at least, three years, and (2) surgical resection when specimen results were malign or benign, but with a high suspicion on mammography. Sensitivity (S) specificity (E) and overall accuracy of stereotactic CNB were statistically analyzed. RESULTS: among the 118 non-palpable lesions of category BI-RADS® 4 submitted to CNB, the results obtained were: 27 malign cases, 81 benign, and ten lesions with atypical or papillary lesions. The statistical analysis comprised 108 patients (atypical and papillary lesions were excluded). CNB sensitivity was 87.1 percent and specificity 100 percent. The positive predictive value was 100 percent and the negative, 95.1 percent. False negatives occurred in 3.7 percent (4/108) of cases. The prevalence of malign diagnostics in the BI-RADS® 4 lesions of this sample was 29.7 (31/118).The accuracy of this method in this casuistic was 96.3 percent. CONCLUSIONS: these results support stereotactic CNB as an extremely reliable alternative to open biopsy, in the diagnosis and definition of breast lesions. In positive results, it is possible to indicate the appropriate therapy, and, in negative (when mammography shows low suspicion)...

Múltiplos fibroadenomas bilaterais após transplante renal e imunossupressão com ciclosporina A / Multiple bilateral fibroadenomas after kidney transplantation and immunossuppression with cyclosporine A

O fibroadenoma é a neoplasia benigna mais freqüente da mama feminina e é considerado tumor misto, constituído por quantidades variáveis de tecido conjuntivo e epitelial. A ciclosporina parece ter implicações no desenvolvimento de fibroadenomas mamários em pacientes transplantadas renais em idade reprodutiva. Descrevemos o caso no qual a paciente, em uso terapêutico de ciclosporina A, após transplante renal, apresentou vários nódulos mamários bilaterais na evolução. O exame físico e os achados de imagem sugeriram fibroadenoma, diagnóstico que foi confirmado após biópsias.

Fibroadenoma is the most frequent benign neoplasia in the female breast and it is considered a mixed tumor, constituted by variable amounts of connective and epithelial tissue. Cyclosporine A seems to be related with the development of mamary fibroadenomas in patients who underwent kidney transplantation in reproductive age. We reported the case in which the patient, in therapeutic use of cyclosporine A, after kidney transplantation, presented several bilateral lumps. The imaging and palpable findings suggested fibroadenoma, confirmed after biopsy.

Associação dos polimorfismos PvuII, XbaI, MspI e HaeII do gene do receptor de estrogênio alfa com a densidade mamográfica em mulheres após menopausa / Estrogen alpha receptor gene polymorphism PVUII, XBAI, MSPI, and HAEIII association with mammographic density in post menopausal women

Genes que codificam proteínas envolvidas na biossíntese, na ação e na metabolização dos esteróides sexuais são polimórficos. Essa condição poderia explicar as variações individuais na densidade mamográfica. Avaliaram-se 115 mulheres pós-menopáusicas não-usuárias de terapia hormonal e sem lesões mamárias clínica ou mamograficamente indentificadas. Todas se submeteram à mamografia bilateral e determinou-se densidade radiológica por três observadores independentes, tomando-se como base a classificação dos padrões mamográficos do ACR-BIRADS®, 2003 (duas avaliações subjetivas e uma computadorizada – ferramenta de histograma de escala de cinza do software Adobe Photoshop® 7.0). Obtiveram-se amostras de raspado bucal para extração de DNA, que foi realizada segundo protocolo do Kit GFX®, da Amersham-Pharmacia, para células bucais. Após a extração do DNA, realizou-se PCR-RFLP (Reação de Cadeia Polimerase – Restriction Fragment Length Polymorphism) para análise dos polimorfismos presentes no íntron (HaeIII e Xbal) e éxon 1 (MspI e PvuII) do gene do Reα. Houve alto grau de concordância entre os três observadores na determinação da densidade mamográfica. Trinta e quatro mulheres tinham mamas densas e 81, mamas lipossubstituídas. Não houve associação significativa entre os polimorfismos HaeIII e PvuII com a densidade mamográfica. Porém, essa mesma relação com os polimorfismos MspI e XbaI revelou tendência ao significado estatístico.

Genes that encode proteins involved in the biosynthesis, action and metabolism of sexual steroids are polymorphics. This condition could explain the individual variations in mammographic density. A hundred and fifteen postmenopausal women, notin use of hormonal therapy and without clinical or mammographic lesions were assessed.Three independent observers classified mammography density pattern considering the ACR-BIRADS®2003(two subjective assessments and one objective assessment - software Adobe Photoshop 7.0). Oral swabs (Cytobrush) were obtained to extract DNA, following the Kit GFX ® from Amersham-Pharmacia protocol to oral cells. After DNA extraction, PCR-RFLP (Polymerase Chain Reaction - Restriction Fragment Length Polymorphism) was performed to analyze the presence of polymorphisms in intron 1 (HaeIII and Xbal) and exon 1 (MspI and PvuII) from estrogen receptor gene. There was a good agreement among the tree observers with regard to mammographic density. Thirty four women had dense breasts and eighty one had non dense breast. Estrogen receptor gene polymorphisms HaeIII and PvuII showed no association with mammographic density, while this association between estrogen receptor gene polymorphisms Mspl and Xbal showed near the significance.

Estudo piloto dos efeitos da terapia hormonal sobre o tecido mamário normal de mulheres após a menopausa / A pilot study of the effects of hormone therapy on normal breast tissue of postmenopausal women

OBJETIVOS: avaliou-se o tecido mamário de mulheres antes e depois de seis meses de terapia estroprogestativa combinada contínua (0,625 mg de estrogênios conjugados eqüinos associados a 2,5 mg de acetato de medroxiprogesterona). MÉTODOS: todas as pacientes foram avaliadas antes de se instituir o tratamento e consideradas aptas para este. Foram obtidos fragmentos de tecido mamário por meio de biópsia percutânea com agulha grossa (acoplada a um propulsor automático - "core-biópsia"). O material foi fixado e os cortes corados por hematoxilina-eosina. Avaliou-se a densidade epitelial e o volume nuclear do epitélio mamário antes e após a terapia hormonal. Esses parâmetros morfométricos foram analisados graficamente com auxílio do programa Imagelab 2000 ®, após captura da imagem microscópica pelo sistema Vidcap 32. Esse programa permite que sejam selecionadas as áreas de interesse, possibilitando o cálculo de área, volume ou a relação da área ocupada entre diferentes estruturas. RESULTADOS: depois do uso da terapia, o volume nuclear nas mulheres em que o tratamento foi instituído em período mais tardio após a menopausa mostrou um aumento de cerca de 33 por cento (de 103,6 para 138,1 æm³). A densidade epitelial não se modificou de forma significativa: o valor médio antes da terapia hormonal foi de 0,08 e após de 0,10. CONCLUSÕES: a terapia estroprogestativa combinada contínua empregada por seis meses induziu à alteração no volume nuclear das células epiteliais das mamas, sugerindo aumento de sua atividade metabólica. Provavelmente, esse evento precede outros que confirmariam o estímulo da proliferação celular por esses hormônios.

PURPOSE: to analyze breast tissue of postmenopausal women before and after six months of continuous combined estrogen-progestin replacement therapy (0.625 mg conjugated equine estrogens associated with 2.5 mg medroxyprogesterone acetate). METHODS: all patients were evaluated before treatment and considered eligible to receive the drug. The material was obtained from the upper outer left quadrant, through a percutaneous large-core breast biopsy. Epithelial density and nuclear volume on hematoxylin-eosin-stained plates were evaluated for the morphological study. Morphometry was graphically analyzed by optical microscopy (400X) after acquisition of image by a digital image-capturing system (Vidcap 32) and image analysis system (Imagelab 2000 Software®). RESULTS: after six months of estrogen-progestin replacement therapy, there was a significant increase in nuclear volume in late postmenopausal women (103.6 to 138.1 æm³). There was no difference in epithelial density with the treatment (before 0.08 and later 0.10). CONCLUSIONS: estrogen-progestin combined replacement therapy for six months induced an enhacement in nuclear volume of breast epithelial cells, suggesting an increase in their metabolic activity. However, it is important to emphasize that this finding was observed only in late postmenopausal women. The increased nuclear volume could precede other events that confirm the stimulation of cellular proliferation by these hormones.

Associação entre os polimorfismos HaeIII e MspI do gene para o receptor alfa de estrogênio e densidade mamográfica em mulheres após a menopausa / Association between HaeIII and MspI polymorphisms of estrogen receptor alpha gene and mammographic density in post-menopausal women

OBJETIVO: Avaliar a presença dos polimorfismos HaeIII e MspI do gene para o receptor de estrogênio alfa, bem como fatores clínicos e suas possíveis associações com a densidade mamográfica em mulheres após a menopausa. MÉTODOS: Foram avaliadas 115 mulheres após a menopausa, não usuárias de terapia hormonal e sem lesão mamária clínica ou mamograficamente identificada. A densidade mamográfica foi determinada por três observadores independentes, tomando-se como base a classificação dos padrões mamográficos do ACR-BIRADS®, 2003 (duas avaliações subjetivas e uma computadorizada - Adobe Photoshop® 7.0). Amostras de raspado bucal foram obtidas para extração de DNA e em seguida foi realizada uma PCR-RFLP (Polymerase Chain Reation - Restriction Fragment Length Polymorphism) para análise de polimorfismos presentes no íntron 1 e éxon 1 do gene do REalfa (HaeIII e MspI). RESULTADOS: O polimorfismo HaeIII foi encontrado em 43 (37,4 por cento) das 115 mulheres, ao passo que o MspI estava presente em 96 (83,5 por cento) das mesmas. Houve alto grau de concordância entre os três observadores na determinação da densidade mamográfica. Trinta e quatro (29,6 por cento) mulheres tinham mamas densas, e 81 (70,4 por cento), mamas lipossubstituídas. CONCLUSÃO: Não houve associação entre o polimorfismo HaeIII do gene para o receptor de estrogênio alfa e densidade mamográfica (Fisher = 0,712). Houve associação próxima à significância estatística entre o polimorfismo MspI e densidade (Fisher = 0,098). Idade, paridade e índice de massa corporal mostraram-se associados com densidade mamográfica.

PURPOSE: To assess the presence of estrogen receptor gene polymorphisms HaeIII and MspI as well as clinical factors, and their possible associations with high mammographic density in post-menopausal women. METHODS: One hundred and fifteen post-menopausal women, not in use of hormonal therapy and without clinical or mammographic lesions were evaluated. Three independent observers have determined the mammographic density pattern based on the ACR-BIRADS® 2003 (two subjective and one objective evaluations - Adobe Photoshop 7.0 software). Oral swabs (Cytobrush) were obtained to extract DNA and the polymerase chain reaction - restriction fragment length polymorphism) was performed to assess the presence of polymorphisms in intron 1 and exon 1 from estrogen receptor gene (HaeIII and MspI). RESULTS: The HaeIII polymorphism was found in 43 (37.4 percent) of the 115 women, while MspI was found in 96 (83.5 percent) of them. There was a good agreement among determinations of the three observers with regard to mammographic density. Thirty-four (29.6 percent) women had dense breasts and eighty-one (70.4 percent) had non-dense breasts. CONCLUSION: The estrogen receptor gene polymorphism Haelll showed no association with mammographic density (Fisher = 0.712), while the association between estrogen receptor gene polymorphism Mspl and mammographic density was near significance (Fisher = 0.098). The associations among age, parity and body mass index revealed statistical significance.

Carcinoma de mama em homem: epidemiologia e tratamento / Male breast cancer: epidemiology and treatment

O câncer de mama no homem é doença rara e corresponde a 0,8% de todos os casos de carcinomas mamários. Ocorre com mais freqüência na sétima década de vida e em geral se apresenta como nódulo indolor localizado em região retroareolar. Os fatores de risco incluem idade, disfunção testicular, doença benigna da mama, história familiar positiva, excesso de exposição a hormônios femininos (síndrome de Klinefelter, drogas), radiação, raça negra, obesidade, elevado nível socioeconômico ou cultural, além de ser mais prevalente em famílias judaicas. A mamografia, a ultra-sonografia e a citologia aspirativa fazem parte dos exames complementares. A mutação do BRCA2 encontra-se associada à maior incidência da doença em homens. Devido à escassa quantidade de tecido glandular, o tratamento-padrão consiste em mastectomia radical modificada, radioterapia e, freqüentemente, quimioterapia. Em geral, os receptores de estrogênio e progesterona são positivos e, ainda hoje, o tamoxifeno é considerado o tratamento hormonal de eleição. O prognóstico é semelhante ao do câncer de mama da mulher, quando se equiparam parâmetros como idade, biologia tumoral e estadiamento.

Male breast cancer (MBC) is a rare disease and accounting for 0,8 % of all cases of breast cancer. Occurs more frequently on 7th decade of life and usually it presents painless subareolar lump. Risk factors include advanced age, testicular dysfunction, benign breast conditions, positive family history, excess exposure to female hormones (Klinefelter's syndrome, drugs), irradiation, black race, obesity, higher socioeconomic or educational status, besides to be more prevalent in Jewish origin. Mammography, sonography and aspiration cytology taken part in the complementary exams. BRCA2 mutation is associated with higher incidence of MBC. Due to the paucity of breast tissue in men, the standard treatment consists of modified radical mastectomy, radiotherapy and frequently chemotherapy. Generally estrogen and progesterone receptors are positives and the tamoxifeno still is the hormonal treatment selectioned. The prognostic is similar to the women breast cancer when to put on a level with parameters like age, biology tumor and stage.

Mamografia digital: perspectiva atual e aplicações futuras / Digital mammography: current view and future applications

Na mamografia digital, os processos de aquisição da imagem, demonstração e armazenamento são separados, o que leva à otimização de cada uma dessas etapas. A radiação transmitida através da mama é absorvida por um detector eletrônico, em resposta fiel a uma ampla variedade de intensidades. Uma vez que esta informação é armazenada, ela pode ser demonstrada usando técnicas computadorizadas de imagem, permitindo variações de brilho e contraste e ampliação, sem a necessidade de exposições radiológicas adicionais para a paciente. Neste artigo, o estado atual da tecnologia em mamografia digital e dados sobre testes clínicos que dão suporte ao uso dessa tecnologia são revistos. Além disso, algumas aplicações potencialmente utilizáveis que estão sendo desenvolvidas com a mamografia digital são descritas.

In digital mammography, imaging acquisition, display and storage processes are separated and individually optimized. Radiation transmitted through the breast is absorbed by an electronic detector with an accurate response over a wide range of intensities. Once these data are stored, they can be displayed by means of computer image-processing techniques to allow arbitrary settings of image brightness, contrast and magnification, without the need for further radiological exposure of the patient. In this article, the current state of the art in technology for digital mammography and clinical trials data supporting the use of this technology are reviewed. In addition, several potentially useful applications, currently under development with digital mammography, are described.

Mastectomia e ooforectomia profiláticas em pacientes de alto risco para câncer de mama / Prophylatic mastectomy and ooforectomy in high risk women

O câncer de mama é atualmente um dos principais problemas de saúde do mundo e no Brasil sua incidência vem aumentando gradativamente. Entre as medidas profiláticas, para pacientes de alto risco, destacam-se as cirurgias como a mastectomia e a ooforectomia. Apesar da redução na incidência de câncer de mama, não há consenso para se indicar a mastectomia profilática. Diversos fatores devem ser avaliados, como hereditariedade, presença e multiplicidade de lesões precursoras, anormalidades mamográficas somados com a densidade mamária mamográfica. Além disso, o grau de ansiedade da paciente, a idade e os riscos devem ser avaliados com muita cautela. Mais de uma consulta é recomendável para melhor relação médico-paciente. É imprescindível esclarecer a paciente para um possível insucesso na reparação estética e perda de sensibilidade na papila. Há consenso em que a mastectomia profilática é uma opção benéfica para pacientes que já tiveram câncer contra-lateral, preferencialmente as jovens com mamas densas ou alterações mamográficas múltiplas. Embora a pesquisa de mutações do BRCA-1 ou 2 para mulheres jovens com mais de duas parentes na pré-menopausa com câncer de mama e/ou ovário não seja rotineira, é um elemento importante de seleção das pacientes para ambas cirurgias profiláticas (ovário e mama). A ooforectomia profilática reduz em até 50 porcento a incidência do câncer de mama e mais de 95 porcento do câncer de ovário, quando realizada na pré-menopausa.

Contribuicão da mamografia e da ultra-sonografia na avaliacão da mama reconstruída com retalho miocutâneo / Usefulness of mammography and ultrasound for the evaluation of myocutaneous flap-reconstructed breasts

A reconstrucão mamária com retalho miocutâneo tem sido amplamente utilizada em pacientes submetidas a mastectomia radical modificada por câncer de mama, com melhora significativa na auto-estima dessas pacientes, minimizando o sentimento de mutilacão e melhorando a estética, sem promover alteracão no prognóstico da doenca. Inicialmente acreditava-se não haver risco de recorrência do câncer na mama reconstruída devido à remocão completa do tecido mamário. Porém, exames histológicos têm demonstrado que pode restar pequena quantidade de tecido mamário local após a mastectomia, tendo este tecido remanescente alto potencial de malignidade. Tem-se preconizado o acompanhamento clínico dessas pacientes, uma vez que a maioria das lesões recidivantes se situa nos pontos de insercão do retalho e elas são passíveis de serem detectadas pela palpacão. No entanto, tem-se discutido a inclusão da mamografia e da ultra-sonografia no controle dessas pacientes, uma vez que estes métodos podem contribuir para o diagnóstico de lesão recorrente antes de esta tornar-se palpável.

Carcinoma de mama em homem: biópsia de linfonodo sentinela e reconstrução do complexo aréolo-papilar / Male breast cancer: sentinel lymph node niopsy and reconstruction of nipple-areolar complex

O câncer de mama no homem é doença rara e, como na mulher, a dissecção axilar é uma parte essencial da terapêutica cirúrgica. Sabe-se que homens tratados com esvaziamento axilar têm o mesmo risco que mulheres de desenvolver morbidades associadas a este procedimento e que a biópsia do linfonodo sentinela tem emergido como uma alternativa eficaz. A proporção da positividade dos receptores hormonais é maior que a observada nas mulheres, ampliando-se, assim, o papel da endocrinoterapia. Os autores relatam caso de câncer de mama inicial em homem tratado com mastectomia simples, biópsia do linfonodo sentinela, endocrinoterapia com tamoxifeno e reconstrução tardia do complexo aréolo-papilar. A biópsia do linfonodo sentinela poderia ser considerada para a avaliação linfonodal de homem com carcinoma de mama com axila clinicamente negativa.

Male breast cancer (MBC) is a rare disease and, as in women, axillary dissection is an essential part of surgical therapy. It is well know that men treated by axillary dissection have the same risk as women of developing the morbidities associated with this procedure and that the sentinel lymph node biopsy is emerging as an efficacious alternative. The rate of hormone receptor positivity is higher than that observed in women, enhancing the role of endocrinotherapy. The authors describe a case of male early breast cancer treated by simple mastectomy, sentinel lymph node biopsy, endocrinotherapy with tamoxifen and lately nipple-areolar complex reconstruction. The sentinel lymph node biopsy should be considered for axillary staging in male breast cancer patients with clinically negative axilla.

Estimativa de custo do rastreamento mamográfico em mulheres no climatério / Cost estimate of mammographic screening in climacteric women

OBJETIVOS: analisar os custos de um ciclo de rastreamento mamográfico do câncer de mama em população de 1014 mulheres no climatério e comparar com os custos do tratamento do câncer da mama em estádios mais avançados. MÉTODOS: realizou-se rastreamento em 1014 mulheres atendidas em ambulatório de Climatério. Todas as mamografias foram classificadas de acordo com as categorias do BI-RADSã (Breast Imaging Reporting and Data System American College of Radiology) e as lesões detectadas foram submetidas a estudo citológico ou histológico. A estimativa dos custos dos exames e procedimentos realizados foram obtidos da Tabela AMB 92. RESULTADOS: a impressão diagnóstica final dos 1014 exames, de acordo com a classificação em categorias do BI-RADSã, foi: 1=261; 2=671; 3=59; 4=22; 5=1. Os procedimentos invasivos realizados totalizaram 33 punções com agulha fina dirigida por USG, 6 biópsias com agulha grossa orientada por USG e 20 biópsias orientadas por mamografia (estereotaxia). Com base nos valores da tabela AMB 92, foram necessários para rastrear e diagnosticar essa população cerca de R$ 76.000,00. Detectaram-se 5 cânceres de mama, ao custo aproximado de R$ 15.318,75 por diagnóstico e média de custo por paciente de R$ 75,53. CONCLUSÕES: considerando que o custo total do tratamento de um único caso de câncer de mama em estádio II ou mais pode atingir R$ 75.000,00, concluímos que os programas de rastreamento mamográfico podem ser incluídos entre as políticas de saúde

Início e periodicidade de rastreamento mamográfico e seguimento das lesões provavelmente benignas segundo modelo biológico matemático do crescimento tumoral / Beginning and periodicity of mammographic screening and follow-up for the probable benign lesion based on the biological and mathematical model of tumoral growth

A maioria dos ensaios clínicos controlados realizados sobre o rastreamento mamográfico mostra uma diminuição de cerca de 30 por cento da mortalidade do câncer de mama, mais evidente nas mulheres acima dos 50 anos. O intervalo ideal de realização dos exames é ainda um ponto divergente, sendo qua a maior parte das instituições norte-americanas orienta para um intervalo anual e o maior número dos países europeus tende a intervalos bienais. Tabar et al. mostraram um comportamento biológico diverso entre diferentes faixas etárias: o tempo de permanência média e também o tempo de duplicação tumoral revelaram-se menores nas mulheres mais jovens, concluindo que estas possuem tumores de crescimento mais rápido. Por meio desses dados, e considerando-se que o diâmetro mínimo de um tumor visível à mamografia é de cerca de 0,5cm, foi estabelecido um modelo biológico para o cálculo do diâmetro tumoral segundo seu tempo de duplicação conforme a faixa etária. Fundamentado nesse modelo justificou-se o intervalo do rastreamento mamográfico anual em mulheres entre 40 e 49 anos e bienal naquelas acima de 50 anos, exceto quando sob reposição hormonal ou alto risco. Justificou-se também, nas lesões provavelmene benignas, a realização do primeiro controle em seis meses, o que depois é feito anualmente

Densidade mamográfica assimétrica: como investigar? (Revisão de literatura e apresentação de rotina de investigação) / Mammographic asymmetric density: how to investigate? (Literature review and proposal of investigation routine)

A distribuição de tecido fibroglandular nas mamas ocorre em sua maioria de forma simétrica, e qualquer alteração nesta simetria pode ser indício de lesão oculta no parênquima. A avaliação da densidade assimétrica constitui, portanto, um dos principais desafios no dia-a-dia do radiologista, no sentido de diferenciar áreas de superposição de estruturas normais de lesões parenquimatosas verdadeiras. O conhecimento das diferentes técnicas e dos recursos que podem ser utilizados na investigação das densidades assimétricas é de grande importância, assim como o estabelecimento de protocolo de sua avaliação, para que a origem dessas densidades seja plenamente estabelecida, uma vez que elas podem representar a única manifestação de um câncer de mama oculto, clínica e radiograficamente.

Valor da mamotomia no diagnóstico e na terapia de lesões não palpáveis / Usefulness of mammoty in diagnosis and therapy of nonpalpable lesions

OBJETIVOS: avaliar a acurácia diagnóstica da biópsia direcional assistida à vácuo (mamotomia), guiada por ultra-sonografia, no diagnóstico das lesões mamárias não palpáveis, comparando-a com a biópsia excisional, e estimar o valor terapêutico da mamotomia em lesões benignas não palpáveis. MÉTODOS: foram incluídas 114 pacientes, as quais apresentavam lesões mamárias não palpáveis, visíveis à ultra-sonografia. As pacientes foram encaminhadas devido mastalgia ou alteração mamográfica detectada previamente, com solicitação de avaliação ultra-sonográfica complementar. Todas foram submetidas à mamotomia guiada por ultra-sonografia com Mammotome® (Biopsys, Irvine, Califórnia), com sonda gauge 11. A biópsia excisional foi realizada com agulhamento prévio daquelas pacientes que apresentaram lesão residual após a mamotomia, ou seja, em 88 pacientes. Para comparar os resultados do material obtido por mamotomia com os da biópsia excisional foram calculados os índices de sensibilidade e especificidade, valores preditivos positivo e negativo, e a proporção de concordância. As sensibilidades, assim como as especificidades e as proporções de concordância dos dois exames, foram comparadas por meio da estatística de Wald, utilizando um modelo para dados categorizados. RESULTADOS: das 114 pacientes, 88 submeteram-se a biópsia excisional. As 26 restantes não apresentaram lesões pós-mamotomia, visíveis à ultra-sonografia, sendo seguidas por um ano sem alterações nos exames semestrais, tanto mamográficos quanto ultra-sonográficos. Tratava-se de lesões menores do que 1,5 cm de diâmetro. Dentre as 88 pacientes submetidas à biópsia excisional 69 apresentaram lesões benignas (78,4 por cento) e, 19 (21,6 por cento), malignas. A mamotomia diagnosticou 16 das lesões malignas, com três resultados falso-negativos e nenhum falso-positivo. Os resultados falsos ocorreram: nos primeiros casos realizados, mostrando a existência de curva de aprendizagem do método ou por dificuldade técnica, como o borramento da imagem ultra-sonográfica por sangramento. A sensibilidade e especificidade foram de 84,2 e 100 por cento, respectivamente, com valores preditivos positivo de 100 por cento, e negativo de 95,8 por cento. A acurácia da mamotomia foi de 96,6 por cento. As complicações foram raras, como, dois casos de hematomas, dos quais nenhum necessitou de drenagem cirúrgica; um caso de reflexo vaso-vagal, impedindo a conclusão do exame. Os resultados cosméticos foram bastante favoráveis devido...

Alteraçöes na expressäo do antígeno nuclear de proliferaçäo celular e dos receptores de estrogênio e de progesterona provocadas pela quimioterapia primária no carcinoma de mama / Assessment of proliferating cells of nuclear antigen and estrogen and progesterone receptor expression changes determined by primary chemotherapy in breast cancer

OBJETIVO: averiguar as alteraçöes induzidas pela quimioterapia primária no fenótipo celular. MÉTODOS: avaliamos a expressäo do antígeno nuclear de proliferaçäo celular (PCNA) e dos receptores de estrogênio (RE) e de progesterona (RP) em 17 tumores de mama no estádio clínico II, obtidos antes e após a terapia antiblástica, por método imuno-histoquímico. Os valores foram relacionados com o estado menstrual, com a resposta clínica tumoral e com o comprometimento axilar. RESULTADOS: houve reduçäo significante na porcentagem de células coradas pelo anti-PCNA antes (tempo A) e após (tempo B) a quimioterapia (p=0,041). Observamos também resultados significantes ao compararmos os índices médios de PCNA com o grau histológico GII/GIII [tempo A=63,1 e tempo B=38,7 (p=0,049)] e nos casos em que houve resposta clínica [tempo A=53,1 e tempo B=34,4 (p=0,011)]. Näo observamos relaçäo significante entre os índices de PCNA com o estado menstrual e o axilar. Houve reduçäo significante do RE após a quimioterapia nas pacientes pré-menopausadas [tempo A=60,3 e tempo B=24,1 (p=0,027)] e naquelas que apresentaram resposta clínica ao tratamento [tempo A=59,1 e tempo B=37,9 (p=0,030)]. Observamos aumento significante do RP após a quimioterapia nas pacientes pós-menopausadas [tempo A=35,3 e tempo B=58,3 (p=0,023)]. Näo encontramos relaçäo entre os receptores hormonais e o comprometimento axilar. CONCLUSÖES: a diminuiçäo dos índices de PCNA nos tumores de alto grau histológico, do RE nas pacientes pré-menopausadas e de ambos, PCNA e RE, nos tumores com reduçäo clínica após a quimioterapia nos mostra que ela atuou sobre as células em proliferaçäo e que o PCNA pode ser utilizado como parâmetro de resposta a este tratamento

Influência da luminância do negatoscópio na detectabilidade de fibras e microcalcificações, determinada por meio de objetos simulados / The influence of viewing boxes luminance on the detectability of fibers and microcalcifications using simulated objects (AU)

Considerando a natureza sutil dos achados mamográficos, é importante conhecermos como a detectabilidade de pequenos objetos, como fibras e microcalcificações, normalmente presentes em imagens mamográficas, pode ser influenciada pela intensidade luminosa do negatoscópio utilizado nas leituras. Nosso objetivo foi verificar como a luminância pode alterar a detectabilidade de objetos simulados. Foram feitas sete imagens com diferentes intensidades de exposição em duas condições técnicas usando um simulador que permite avaliações estatísticas. Os resultados foram computados usando uma escala de cinco níveis de confiança (100 se o especialista tem certeza da presença do objeto; 75 se provável a presença do objeto; 50 se incerta; 25 se improvável; zero se definitivamente ausente). As imagens foram interpretadas por especialistas que utilizaram negatoscópios "padrões" e específicos para imagens mamográficas. As detectabilidades foram estatisticamente comparadas entre si para cada tipo de negatoscópio por meio do teste do qui-quadrado de Pearson (p < 0,05). A detectabilidade variou de 0,79 a 0,87. Pudemos concluir que a detectabilidade dos objetos, determinada por meio de objetos simulados, é superior para os negatoscópios específicos para mamografias quando comparada aos negatoscópios "padrões" amplamente utilizados na radiologia geral

Considering the subtle findings observed in mammography images, it is relevant to know how detectability of fibers and microcalcifications can be influenced by the luminance of the viewing boxes. Our goal was to determine the influence of the luminance on the detectability of tiny simulated objects. We obtained seven images with different exposure levels using a phantom that allows statistical analysis. The results were computed using a five point scale to report the confidence levels (100 if the evaluator was sure that the object is present; 75 if likely; 50 if uncertain; 25 if not likely; zero if definitely absent). The images were analyzed by specialists using a "standard" and a specific viewing box for mammography. The detectability was compared using the Pearson chi-square test (p < 0.05). The values varied from 0.79 to 0.87. We concluded that the detectability determined from simulated objects through readings on the specific viewing boxes is higher when compared with the readings using standard viewing boxes.

Punção aspirativa por agulha fina orientada por ultra-sonografia em lesões não-palpáveis / Fine needle aspiration cytology guided by ultrasound in nonpalpable lesions

Objetivo: correlacionar os achados citológicos obtidos por punção com agulha fina dirigida pela ultra-sonografia de lesões não-palpáveis da mama, císticas ou sólidas, os aspectos ultra-sonográficos e os respectivos resultados histopatológicos das lesões que foram submetidas a cirurgia. Métodos: foram analisadas 617 lesões não-palpáveis visualizadas ao ultra-som. Realizou-se a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) orientada pela ultra-sonografia, com análise citológica do material, diferenciando-as em cistos ou nódulos sólidos. Estes tiveram seu resultado citológico confrontado com o resultado histopatológico, nos casos em que foi realizada a biópsia cirúrgica. Resultados: das 617 lesões não-palpáveis, 471 eram cistos, sendo 451 cistos simples que apresentaram citologia negativa em todos os casos e 20 casos foram considerados cistos complexos. Destes, 3 (15 por cento) tiveram resultado citológico positivo ou suspeito e em 2 casos confirmou-se malignidade. Dos 105 nódulos sólidos, 63 apresentaram citologia negativa, sendo 59 concordantes com a biópsia e houve 4 casos (0,3 por cento) de resultado falso-negativo pela citologia. Todos, porém, apresentavam discordância entre imagem e citologia. Em 14 nódulos sólidos (13 por cento), a citologia foi suspeita e, destes, 5 foram diagnosticados como carcinoma. Em outros 14 (13 por cento), o material foi insatisfatório e 1 era carcinoma. Em 51 casos, o tríplice diagnóstico foi concordante e optou-se por seguimento clínico. Conclusão: a análise citológica do material dos cistos mamários simples é desnecessária, porém quando são complexos, a citologia é imperativa. Nas lesões sólidas não-palpáveis, é fundamental a correlação da citologia com o aspecto ultra-sonográfico e mamográfico; caso sejam discordantes, deve-se sempre prosseguir a investigação da lesão.